3ος Λαϊκός Αγώνας Δρόμου Δήμου Περιστερίου

ΤΡΕΞΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ - ΔΗΛΩΣΤΕ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

Την Κυριακή 6 Νοεμβρίου 2016 στις 10:00 το πρωί θα πραγματοποιηθεί ο 3^ος Λαϊκός

Αγώνας Δρόμου του Δήμου Περιστερίου, 1.000 μέτρων για τα παιδιά και 10,2 χιλιομέτρων για τους μεγάλους, με αφετηρία και τερματισμό την πλατεία Δημαρχείου (σταθμός Μετρό «Περιστέρι»).

Η συμμετοχή είναι ελεύθερη. Η προθεσμία υποβολής των δηλώσεων συμμετοχής μέχρι και την Πέμπτη 27 Οκτωβρίου 2016. Πληροφορίες στα τηλέφωνα: 210-5025380, 210-5062951, 210-5062958. E-mail: opaap@peristeri.gr.

Τη δήλωση συμμετοχής και τις ενημερωτικές οδηγίες μπορείτε να τις βρείτε στο διαδίκτυο: www.peristeri.gr - www.facebook.com/DimosPeristeriou  -  www.twitter.com/Dim_Peristeriou

Διοργάνωση: Οργανισμός Προσχολικής Αγωγής, Αθλητισμού και Πρόνοιας Δήμου Περιστερίου (ΟΠΑΑΠ), Α.Π.Σ. «ΑΠΟΛΛΩΝ» ΔΥΤ. ΑΤΤΙΚΗΣ, ΟΦΚΑ Περιστερίου, Γ.Ο.Π. «Γ. ΠΑΛΑΣΚΑΣ», Π.Α.Ο. «ΘΕΡΣΙΠΟΣ» και ΑΣΠ "ΗΛ. ΒΕΡΓΙΝΗΣ".  

3^ος ΛΑΪΚΟΣ ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ

Δήλωση συμμετοχής

Όνομα:………………………………………………….Επώνυμο:…………………………………………………………..……

Ον.Πατρός:…………………………………………..                Ημ/νια  Γέννησης:………………Τάξη (μαθητές)……………

Φύλλο(σημειώστε με Χ)……………………………………….Ανδρας………..…………Γυναίκα……………………

Δ/νση:……………………………………………………………Πόλη:……………………………Τ.Κ:……………………………

Τηλ./Κιν./e-mail:……………………………………………………………………………………………………………………..

Αγώνας: (σημειώστε με Χ) 10,2 χλμ………………1000μ. για παιδιά ………………………………………….

Η δήλωση συμμετοχής συμπληρώνεται και αποστέλλεται ηλεκτρονικά

 (e-mail opaap@peristeri.gr), μέχρι την Πέμπτη 27 Οκτωβρίου 2016.

Πληροφορίες στα τηλέφωνα:210 5025380, 210 5062951, 210 5062958

Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η δηλώνω υπεύθυνα ότι θα πάρω μέρος στον λαϊκό αγώνα δρόμου. Συμμετέχω με αποκλειστική δική μου ευθύνη και παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό δικαιούχων από κάθε σχετική αποζημίωση  σε περίπτωση τραυματισμού ή προβλήματος υγείας. Επίσης δηλώνω ότι έχω πρόσφατη ιατρική βεβαίωση ,καλής υγείας και φυσικής κατάσταση, όπως απαιτείται για την δοκιμασία του αγωνίσματος.

Τέλος δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομα μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους διοργανωτές προς τα μέσα ενημέρωσης ή οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο από αυτούς.

Προσοχή: για τα παιδιά απαραίτητη υπογραφή γονέα.

Υπογραφή                                                         υπογραφή γονέα                                            ημ/νία